龙游县新型农村合作医疗管理暂行规定（试行）实施办法 |
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来源：SRC-29 |
日期:2004年02月20日 |
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根据《龙游县新型农村合作医疗管理暂行规定（试行）》（以下简称暂行规定），制定本实施办法：
第一条 县新型农村合作医疗管理委员会主要职责：
（一）确定新型农村合作医疗管理规章及合作医疗基金补助业务代办机构；
（二）负责全县新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；
（三）确定新型农村合作医疗相关政策及有关重大事项。
第二条 龙游县新型农村合作医疗管理委员会办公室主要职责：
（一）定期向县新型农村合作医疗管理委员会报告工作，组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的决议事项，根据上级有关规定制定合作医疗管理办法、工作计划、各项规章制度；
（二）负责新型农村合作医疗的具体实施、管理、检查与督导；
（三）负责合作医疗基金补助业务代办机构和定点医疗机构的管理与监督；
（四）负责新型农村合作医疗证的审核和参加合作医疗患者的转县外就诊审批；
（五）开展调查研究，及时调解处理合作医疗实施过程中出现的问题及纠纷；
（六）定期公布合作医疗基金收支情况和合作医疗基金代办机构、定点医疗机构服务质量的监督检查情况；
第三条 乡镇合作医疗管理委员会及其办公室主要职责
(一) 贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定；
(二)做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动、落实等各项工作，确保完成上级下达的工作任务；
(三) 负责辖区内参加新型农村合作医疗人员的经费收缴、登记工作及《龙游县新型农村合作医疗证》发放工作；
（四）确保收缴的合作医疗经费及时足额到位；
(五) 定期在乡（镇）、村两级政务公开栏中公布参加合作医疗住院患者医药费用报销补助情况，接受群众监督；
(六) 积极协助县合作医疗管理办公室做好其它各项工作。
第四条 县新型农村合作医疗基金补助业务代办机构主要职责：
(一) 严格执行龙游县新型农村合作医疗管理有关规定和医疗费用补助标准、比例与范围；
(二) 负责合作医疗参保人员的身份确认，医疗费用补助申报受理、审核、审批及合作医疗基金补助发放等工作；
(三) 定期进行业务、财务统计分析，及时汇报合作医疗基金使用、补助情况和业务代办中遇到的问题，并提出处理意见与建议；
(四) 负责管理参加新型农村合作医疗人员的参保、补助等有关档案资料；
(五) 负责向参保农民宣传合作医疗政策和补助规定，并做好相关具体业务的解释工作；
(六) 负责参保农民患者诊疗过程的监督；
(七) 完成上级和县合作医疗管理办公室交办的其它各项任务。
第五条 定点医疗机构主要职责：
(一) 严格执行龙游县新型农村合作医疗管理有关规定和定点医疗机构管理规定，确定专人负责；
(二) 负责为参加新型农村合作医疗农民提供优质的基本医疗服务，开通绿色救护通道，以确保享受合作医疗待遇病人能得到及时有效的医疗救治；
(三) 负责为需要常规性健康体检的参保人员提供免费的心、肺听诊，身高、体重、血压、视力测量，四肢检查等常规性健康体检项目服务；
(四) 负责为享受合作医疗待遇患者提供病历卡、住院医疗费用清单及办理医疗费用补助手续时需要提供的其它各种资料；
(五) 向参加新型农村合作医疗患者如实告知有关用药、医学检查政策，对超出新型农村合作医疗支付范围的医疗服务（包括药品），应事先征得患者或其家属签字同意；
（六） 主动接受基金补助业务代办机构的监督检查，签订相关协议；
(七) 完成上级和县合作医疗管理办公室交办的其它各项任务。
第六条 参保条件及规定
（一）凡居住在本县辖区内的农村居民（包括无固定职业也未参加城镇职工基本医疗保险的农转非人员），均可加入新型农村合作医疗制度，但已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外。
（二）凡需参加新型农村合作医疗的农户应以户为单位统一办理参保手续，每个农户应参保人数以当地派出所户口本所登记的常住人口数为准。有下列情况之一的可从该户应参加人数中剔除：
1、外出工作已参加当地城镇职工基本医疗保险的；
2、户口未迁但已出嫁外县或虽出嫁本县范围内但已参加所在地乡（镇）新型农村合作医疗的；
3、应征入伍或外出（指龙游县范围以外）就学的；
4、劳教或服刑的；
5、多年外出且去向不明的。
(三) 一次缴纳合作医疗经费后享受合作医疗待遇的有效时间为一年。2004年度的缴费截止时间为2004年2月28日，参保有效期限为2004年3月20日零时至2005年3月19日24时（湖镇参保有效时间仍按原规定执行）。今后每年的缴费截止时间和参保有效期限由县政府以文件形式向社会公布。超过规定时间未缴费者，当年不予办理参加新型农村合作医疗手续。
(四) 参加新型农村合作医疗后，出嫁（搬迁）在本县范围内，仍享受本县合作医疗待遇；出嫁（搬迁）至本县范围外的，在本县定点医疗机构就诊或经县合作医疗管理办公室批准在县外医疗机构就诊的，仍享受本县合作医疗待遇，未经批准在县外医疗机构就诊的，不得享受本县合作医疗待遇。
第七条 政务公开及社会监督
(一)成立新型农村合作医疗监督委员会。每个乡镇选派1名已参加新型农村合作医疗的农民代表组成新型农村合作医疗监督委员会。监督委员会的主要职责：
1、对本县新型农村合作医疗基金的运作情况进行监督；
2、征集参保群众对新型农村合作医疗制度的意见和建议，并定期向县合作医疗管理办公室通报；
3、协助调解、处理参保农民在办理医疗费用补助时发生的纠纷与矛盾。
(二) 财政、审计部门要对合作医疗经费的收缴、使用情况定期进行监督、审计，定期向农民公布合作医疗经费使用情况。
(三)县合作医疗管理办公室应每年公布一次合作医疗费筹集金额、补助金额及结余情况，每月向各乡镇政府及县新型农村合作医疗管理委员会通报一次合作医疗补助人员名单及基金使用情况。各乡镇要把合作医疗经费筹集、使用情况作为政务公开、村务公开主要内容，每月公布一次合作医疗参保患者医疗费用补助情况，接受群众监督。
第八条 合作医疗待遇
1、合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额，年住院医疗费用起付标准为1000元，超过起付线的住院医疗费用实行分段计算，累加补助，每人每年累计补助最高限额为2.5万元。当年住院医疗费用未达到报销标准的，可几年累计后报销，累计年限不能超过5年。
2、根据试点情况，适当调整住院医疗费用分段补助比例：
住院医疗费用1001元至2000元部分 补助20%
住院医疗费用2001元至5000元部分 补助25%
住院医疗费用5001元至10000元部分 补助35%
住院医疗费用10001元至25000元部分 补助45%
住院医疗费用超过25000元以上部分 补助60%
3、凡在本县定点医疗机构诊治或经县合作医疗管理办公室审批同意转县外诊治的，按上述补助标准执行；未经批准擅自转县外医疗机构就诊产生的医疗费用不列入医疗补助范围。
4、参加新型农村合作医疗的农民，当年没有享受合作医疗基金补助待遇的，次年由本县医疗机构上门为其提供一次常规性健康体检，并建立健康档案，开具健康处方，进行健康教育；参保人员平时需要健康体检，可凭《合作医疗证》到定点医疗机构免费做常规性健康体检，常规性健康体检项目一般以人体内、外、五官科等常规检查为主，主要包括：心、肺听诊，身高、体重、血压、视力测量，四肢检查等项目；参保农民生病住院费用1000元以下部分由定点医疗机构给予减免6%的优惠；上年度参加过无偿献血的参保农民，每献血200毫升由衢州市中心血站给予10元补助。
第九条 合作医疗待遇相关政策标准
1、年住院医疗费用起付标准为1000元是指同一人一年内不论住几次医院，在办理医疗费用补助手续时全年累计扣除医疗费为1000元。如一个人第一次住院扣除1000元医疗费后，年度内第二次或二次以上住院，在办理第二次或二次以上住院医疗费补助手续时，就不扣起付线1000元，直接按符合规定医疗费用按比例补助。
2、一个人年度内如多次住院的，应分次结付，不可把几次住院医疗费用累加计算补助。
3、一次住院医疗费用总额在起付标准线以上，而且是本年度内第一次生病住院所发生的住院医疗费用，在办理医疗费用补助手续时，合作医疗基金按下表计算补助：
一次性住院医疗费用总额 及 计算公式
2000元以下
计算公式:（医疗费用总额－起付标准1000元）×20%
5000元以下
计算公式:（2000元－起付标准1000元）×20%+（医疗费用总额－2000元）×25%
10000元以下
计算公式:（（2000元－起付标准1000元）×20%+（5000元－2000元）×25%+（医疗费用总额－5000元）×35%
25000元以下
计算公式:（（2000元－起付标准1000元）×20%+（5000元－2000元）×25%+（10000元－5000元）×35%+（医疗费用总额－10000元）×45%
超过25000元
计算公式:（（2000元－起付标准1000元）×20%+（5000元－2000元）×25%+（10000元－5000元）×35%+（25000元－10000元）×45%（医疗费用总额－25000元）×60%
每人每年累计补助最高限额为2.5万元
4、同一人一年内第二次或二次以上住院，在办理第二次或二次以上住院医疗费补助手续时，合作医疗基金按下表计算补助：
一次性住院医疗费用总额 及 计算公式
1000元以下
计算公式:（医疗费用总额×20%
4000元以下
计算公式:（1000元×20%+（医疗费用总额－1000元）×25%
9000元以下
计算公式:（1000元×20%+（4000元－1000元）×25%+（医疗费用总额－4000元）×35%
24000元以下
计算公式:（1000元×20%+（4000元－1000元）×25%+（9000元－4000元）×35%+（医疗费用总额－9000元）×45%
超过24000元
计算公式:（（1000元×20%+（4000元－1000元）×25%+（9000元－4000元）×35%+（24000元－9000元）×45%+医疗费用总额－24000元）×60%
每人每年累计补助最高限额为2.5万元
5、《暂行规定》所指的住院医疗费用是指经审核，已剔除不符合本县新型农村合作医疗规定的医疗项目及用药后的医疗费用。
6、每人每年累计补助最高限额为2.5万元是指同一人一年内不论住几次医院，其住院医疗费用（包括特殊病种门诊医药费）累计补助最多不得超过2.5万元。当某人第一次住院医疗费用补助金额已达2.5万元，如当年再次住院时就不能再享受本年度合作医疗补助政策。
7、“当年住院医疗费用未达到报销标准的可几年累计后报销，累计年限不能超过5年”是指连续几年住院医疗费用均未达到起付标准，当累计住院医疗费用总金额超过起付标准1000元时就应及时办理医疗费用补助手续，如超过30天仍未到县合作医疗基金补助代办机构办理医疗费用补助手续的，作自动放弃补助权利处理。
8、参保人员生病住院后应尽快到县合作医疗基金补助业务代办机构办理医疗费用补助申报手续。
跨年度（指合作医疗确定的参保有效期限）连续住院的参保人员的住院医疗费用，按年度内实际发生的住院医疗费用结算。并应在年度结束后30天内到县合作医疗基金补助业务代办机构办理医疗费用补助申报手续，如超过30天仍未到县合作医疗基金补助业务代办机构办理医疗费用补助手续的，作自动放弃补助权利处理。
9、既参加新型农村合作医疗，又参加意外伤害或其它商业保险的人员，其住院医疗费用除商业医疗保险给予赔偿外，仍能享受县合作医疗基金补助待遇。
第十条 病人住院管理
参保人员因病需住院治疗，应到县合作医疗管理办公室确定的定点医疗机构住院（在本县范围内可自由选择定点医疗机构），持本人身份证（或户口薄）及《合作医疗证》，到该医院合作医疗专管员处登记备案和参保资格审核，再办理入院手续。
第十一条 特殊病种门诊医疗管理
1、特殊病种是指各类恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭血透、腹透治疗；器官和组织移植后排异治疗；
2、符合特殊病种条件的参加合作医疗患者，可持县级定点医疗机构出具的《龙游县农村合作医疗特殊病种门诊治疗建议书》、病历、有关检查、化验报告、病理切片报告等相关资料和两张1寸免冠照片，报县合作医疗管理办公室核准，发给统一印制的《龙游县农村合作医疗特殊病种病历》（以下简称《特殊病种病历》）。《特殊病种病历》每年验证一次。
3、患有特殊病种疾病的参保人员，可由其本人选择二家定点医疗机构中就诊，就诊时应由主治医师在《特殊病种病历》中详细记载检查、诊断、治疗、用药等情况。特殊病种疾病用药必须执行基本用药规定和与该病种治疗相对应的用药范围，否则不予报销。
第十二条 病人转院管理规定
1、参保人员因病情需转县级以上医院就诊治疗的，必须有本县县级定点医疗机构主治以上职称医师建议并填报《龙游县新型农村合作医疗转院及治疗项目申报表》，经县级定点医疗机构签署意见后，报县合作医疗管理办公室审批。县合作医疗管理办公室同意转院后，即开具《龙游县新型农村合作医疗转院介绍信》。因病情紧急需先行转院的，必须在7天内补办报批手续。
2、参保患者或其家属凭县合作医疗管理办公室开具的《龙游县新型农村合作医疗转院介绍信》、本人身份证及《合作医疗证》到指定医院办理住院手续。
3、参保患者出院时，应要求医院提供住院发票和住院医疗费用电脑清单。
第十三条 参保人员异地就医管理
参保人员外出旅游、探亲或外出务工期间在异地急诊住院治疗的，病人或家属应在五个工作日内向县合作医疗管理办公室报告，并须到当地非营利性医院住院治疗，就医时须向医院出示《龙游县新型农村合作医疗证》或说明自己属于参加新型农村医疗合作人员，要求尽可能使用符合新型农村合作医疗规定的药物及检查项目。出院时，要求医院提供住院发票、住院病历记载、急诊证明、住院医疗费用清单及用药清单。
第十四条 办理合作医疗基金补助手续时需提供的资料、时限及流程
1、参保人员在本县范围内定点医疗机构住院治疗的，一次住院医疗费用总额在8000元以下的，如无特殊情况可在所住医院合作医疗专管员处直接办理合作医疗基金补助手续；一次住院医疗费用超过8000元的，出院后将发票、病历卡、住院医疗费用清单、《身份证》及《龙游县新型农村合作医疗证》，交所住医院合作医疗专管员处，填写《龙游县新型农村合作医疗费用补助申请表》，由医院合作医疗专管员将相关资料交县合作医疗基金补助业务代办机构审核，经县合作医疗基金补助业务代办机构审核批准后，再由合作医疗专管员将合作医疗补助款直接送到病人家中。
2、经县合作医疗管理办公室批准转到县级以上定点医院住院治疗的参保患者出院后，可持年度内定点医疗机构就诊治疗的有效票据（时间以入院日期为准）、病历卡、住院医疗费用清单和用药清单、身份证，转院介绍信及《龙游县新型农村合作医疗证》，到县合作医疗基金补助业务代办机构直接办理医疗费用补助手续。
3、参保人员外出务工期间在异地急诊住院治疗发生的住院医疗费用，应于医疗终结后一个月内凭暂住证或务工单位的证明、异地医疗机构急诊证明、有效医疗费用单据、住院医疗费用清单和用药清单、出院小结等材料到县合作医疗基金补助业务代办机构直接办理医疗费用补助手续。
4、参保人员外出旅游、探亲期间在异地急诊住院治疗发生的医疗费用，应于医疗终结后一个月内凭外出旅游或探亲相关证明材料、异地医疗机构急诊证明、有效医疗费用单据、住院医疗费用清单和用药清单、出院小结等材料到县合作医疗基金补助业务代办机构直接办理医疗费用补助手续。
5、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用可合并计算，一般每年结算一次。可持年度内定点医疗机构就诊治疗的有效票据（时间以入院日期为准）、病历卡、《特殊病种病历》、住院医疗费用清单、身份证及《龙游县新型农村合作医疗证》，到县合作医疗基金补助业务代办机构直接办理医疗费用补助手续。
6、已享受意外伤害或其它商业保险赔偿的参保人员生病住院，如住院医疗费用发票原件已拿到保险公司办理医疗费用赔偿手续，参保人员可凭加盖有保险公司印章及保险员签名的住院医疗费用发票复印件到县合作医疗基金补助业务代办机构直接办理医疗费用补助手续。
7、办理合作医疗费用补助手续时限。县合作医疗基金补助业务代办机构应自收到参保患者的申报资料（资料齐全符合要求）后10个工作日内将合作医疗基金补助款送到参保患者家中。
第十五条 诊疗项目管理
龙游县新型农村合作医疗的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及就医管理基本参照龙游县城镇职工基本医疗保险标准。
（一）凡符合龙游县新型农村合作医疗的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及就医管理的下列医疗费用可列入合作医疗基金补助范围：
1、参保人员在定点医疗机构住院期间所发生的医疗费用；
2、恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭血透、腹透治疗；器官和组织移植后排异治疗等特殊病种门诊医疗费用；
3、其他符合国家、省、县规定的属合作医疗基金支付的医疗费用；
（二）不列入合作医疗基金补助范围的诊疗项目
1、服务项目类：
挂号费、院外会诊费、病历工本费。出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费）、验光费。
就（转）诊交通费、急救车费、空调费（指不包括在住院床位费内、单独收取的空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公共财物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、剪药费、护理费、膳食费（含药膳）、文娱活动费、书刊报纸费及其他特需生活服务费用。
2、非疾病治疗项目类：
各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术等（如：重脸术、斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。
各种减肥、增高、增胖项目。
各种健康检查（包括婚检、游泳体检、出境体检）。
预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）
各种医疗咨询、健康咨询、疾病预测等。
3、诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行检查、治疗项目。
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑带、药枕、药垫、热敷袋、神功元气等）。
省物价部门规定不可单独收费的一次性材料。
4、治疗项目类
各种器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
近视眼镜矫形术。
气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其它：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。
6、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
7、未经市级以上卫生行政部门批准购置或按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的诊疗费用。
8、住院期间加收的其他各类商业保险费。
9、妇女生育费。
10、交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
11、违法犯罪、酗酒、斗殴、自残、自杀发生的医疗费用。
12、出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用。
13、其它按规定不予列入合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。
（三）病人部分自负后再列入合作医疗基金补助的诊疗设备及医药材料
1、应用X—射线计算机层摄影装置（CT）、核磁共振成象装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显象（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗，体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。心脏搭桥与心导管球囊扩张术等。由个人先自负20%再按规定补助比例结算。
2、立体定向放射治疗装置爱克司刀、伽玛刀、由个人先自负40%后再按规定补助比例结算。
3、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置放材料和体内转换的人工器官，在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），由个人自负20%后再按规定补助比例结算。心脏起博器等植入性材料最高支付限制在2万元以内按规定补助比例结算，2万元以上的费用由个人自负。
4、监护病房（ICU、CCU）、层流病房、灼伤病房，先由个人自付20%后，再列入合作医疗基金补助范围。监护病房、层流病房除药品费、输血费、输氧费外，其他发生在病房内的费用一律不得再加外收费。
第十六条 用药管理
（一）使用“甲类目录”中的药品，其费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
（二）使用“乙类目录”中的药品，其费用个人自负10%后，再按规定补助比例结算。
（三）参保人员使用蛋白类制品，符合以下适应症规定的，可列入合作医疗基金补助范围：
1、人血白蛋白：肝硬化、肾病综合症及严重的烧伤、烫伤等引起的血浆蛋白下降，呼吸衰竭使用人工呼吸机，严重肺水落石出肿及大量肝切除等，血浆白蛋白低于3g/d1者可以使用人血白蛋白。使用人血白蛋白须提供使用前5日内血浆蛋白检查报告。
2、免疫球蛋白：先天或后天性免疫球蛋白低下症伴严重感染者（需附6个月内免疫球蛋白检查报告）及免疫性血小板减少性紫癜经其它治疗无效且血小板低于20000/ul，并严重出血危及生命或需争诊手术治疗者。
（四）以下药品不能列入合作医疗用药范围，其费用合作医疗基金不予补助。
1、主要起营养滋补作用的药品及基本医疗保险用药目录中的丙类药。
2、部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；
3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症状与急救、抢救除外）；
6、合作医疗管理部门规定不予支付的其他药品。
第十七条 如实告知管理
1、参保人员患病到点医疗机构就诊住院时，应主动出示《龙游县新型农村合作医疗证》及《身份证》（或户口簿），以便医院和医师核对身份，为其提供符合基本医疗保险及合作医疗管理规定的医疗服务，确保享受合作医疗待遇病人能得到及时有效、质优价廉的检查、治疗与用药。
2、定点医疗机构对享受合作医疗待遇病员应如实告知有关新型农村合作医疗（城镇职工基本医疗保险）政策，并发放相应宣传资料。
3、合作医疗基金补助业务代办机构应向参保人员如实告知有关参保政策和补助规定，并发放相应宣传资料。
第十八条 其它有关事项
1、本《实施办法》由县合作医疗管理办公室负责解释。
2、本《实施办法》自二OO四年三月二十日起施行。
二OO四年二月十三日
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