龙游县医疗保障局关于2024年主要工作及2025年工作思路的情况汇报

在县委、县政府的正确领导下，龙游县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记考察浙江重要讲话和关于医保工作的重要指示批示精神，始终坚持以人民为中心，围绕“优服务、强保障、促改革、助共富、保安全”，为加快推进区域明珠城市建设贡献医保力量。现将我局今年以来工作开展情况及2025年工作思路汇报如下：

一、2024年主要工作开展情况

（一）聚焦“增值服务”，提供高效便捷医保服务。一是扎实推进“15分钟医保服务圈”。在15个乡镇（街道）设置便民服务站的基础上，进一步推动15个高频医保事项下沉延伸至医疗机构，在县内3家二级以上医疗机构设置医保便民服务站，在20家有住院资质的医疗机构设置医保专窗，减少参保人员在医保和医院之间的往返跑腿。今年1-12月，省内医保转出免申即办共3788人次，转出金额633.63万元；二是持续推进“无零星”报销。加快推进电子票据应用，实行外配电子处方流转。今年1-12月，双通道药品处方流转数8327，处方结算总金额1779.35万元，其中医保基金支付1463.57万元，大大减轻了参保群众垫资的负担。三是探索推进门诊就医“最多付一次”。6月21日，县人民医院完成医保“信用支付”接口改造，成功实现参保人员挂号、诊疗、检查、药房取药等门诊全流程服务先看病再付费。

（二）聚焦“全民参保”，探索推进“一人一档”工作。一是提高政治站位，凝聚参保合力。县政府主要领导亲自主持召开全县全民参保扩面攻坚动员部署会；乡镇街道主要领导组织村社开展动员部署，明确参保要求，形成横向到边纵向到底的工作机制。攻坚期间，医保部门安排工作人员在双休日值班，主动服务答疑，及时将中断参保的人员办理续保手续。二是加大宣传力度，构建宣传矩阵。通过“8090”宣讲、医保集市、微信推送等途径进行医保政策宣传，梳理未参保的案例及危害，营造“人人参保”的社会氛围。三是强化数据共享，加大排摸力度。通过部门间数据共享，精确龙游户籍人数，关注参保困难人群，依托“智慧医保”掌握本县户籍人员参保状态，借助医保网格、医保帮帮团队伍开展入户宣传，了解未参保情况，将全民参保落到细处。今年10月，成功入选全国全民参保计划实施县级联系点（全省仅2个），2025年城乡医保参保征缴率超过99.99%，全市第一。

（三）聚焦“待遇保障”，推进公共服务“七优享”工程建设。根据市局统一部署，落实“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销，保障儿童孤独症政策范围内保障比例不低于60%。截至12月底，我县基本医疗保险政策范围内住院报销比例职工为85.67%,城乡居民71.19%；困难群众医疗费用综合保障率达到88.30%。全县70家定点医疗机构、103家定点零售药店均已开通异地联网结算服务，省内异地结算定点医院开通率达100%。探索开展“购药有方”门诊统筹试点，截至目前，衢州宝芝林医药有限公司龙游荣昌店、衢州健一行医药零售连锁有限公司龙游太平路分店先后纳入我县试点名单，开通普通门诊报销刷卡结算，进一步方便了群众在药店购药且能享受门诊报销。

（四）聚焦“基金安全”，提升规范管理社会治理能力。一是加强数据分析。开展龙游县基本医疗保险基金2019-2023年运行分析，撰写的调研报告得到县委书记、县长批示。同时针对我县医保基金外流现象严重、民营医疗机构多的现状，开展我县主要外流病种的研究分析及县域内公立医疗机构与民营医疗机构基金支出情况分析的调研，形成专题分析报告。二是开展常态化监管。通过安全体检综合巡查、“双随机、一公开”跨部门检查、夜查房、第三方监管，同时根据群众身边不正之风和腐败问题专项整治要求，截至12月底，共检查定点医药机构173家，其中处理定点医药机构56家，追缴违规资金396.14万元。行政处罚21起，罚款88.53万元，处理参保人员15人，追回违规基金4.90万元，对10家定点医药机构予以诚信扣分，1家医疗机构被暂停医保服务协议，对15名医保协议医生予以扣分处理，1名予以解除医保服务协议。三是强化行业自律。全年共开展10次自查自纠，97家定点医药机构主动退回违规费用514.93万元。意外伤核查5202人次，发现第三方责任221人次涉及医疗费用868.95万元。

（五）聚焦“勤廉建设”，抓好医保铁军队伍。一是根据党纪学习教育要求，开展七大专项行动。深入开展政绩观偏差问题、违规兼职取酬、整治政商关系“亲清不分”、不担当不作为、酒驾醉驾及其背后“四风”问题等专项整治，深入开展自查，常态化开展警示教育。二是聚焦群众急难愁盼，开展“五进五看”活动。今年累计开展走访24次，搜集问题9个，已解决5个，不能解决的已向上级部门反映，同时加强信访维稳和舆情监控。三是开展“五强五提升”建设，提升医保队伍战斗力。开设“医保讲坛”，就参保、待遇、监管、改革等知识进行业务交流培训，提升业务水平；定期开展医保经办业务能力测试，提升服务水平；举办两期医疗保障能力提升培训班，拓宽干部视野，着力培育一支“坐下来能写、站起来能讲、走出去能干”的高素质干部队伍。

二、存在问题

（一）城乡居民医保基金运行压力大。由于人口出生率低、筹资标准提高、城乡医保转职工等原因导致城乡医保参保人数逐年下降，但人口老龄化、医疗需求不断提高造成城乡居民医保基金支出增长速度仍然较快，医保基金可持续运行压力逐年加大。

（二）医保基金监管队伍力量薄弱。医保基金监管亟需一支了解医学、掌握信息、熟悉法律等多学科专业技术人才队伍，但目前基层医保局医学专业人才匮乏，法律专业人才更是寥寥无几，但全县定点医疗机构70家、定点药店103家，监管人员的配备与监管要求存在较大的差距。

（三）医保基金转外较多影响医保基金使用绩效。受限于基层医疗服务水平，我县转外就医现象严重。县外定点医疗机构基金支出在当年度基金总支出占比超过40%，且呈逐年增长的趋势。同种疾病县外就医的费用明显高于县内就医的费用，因此转外居高不下严重影响医保基金使用绩效。

三、2025年重点工作计划

（一）围绕“共同富裕”，持续完善多层次医疗保障体系。一是加快推进长期护理保险落地。根据省、市统一部署落实参保缴费、需求评估、服务供给、待遇支付、运行管理等，为长期失能人员的基本生活照料提供服务保障。二是扎实开展基本医保参保扩面。积极推进基本医疗保险制度全覆盖，通过部门间数据共享，摸清未参保底数，深入挖掘扩面潜力，避免漏保、断保、脱保等情况，防范未参保导致的因病致贫风险。三是健全完善病贫防范长效机制。强化部门联动、加强信息共享，实现主动发现、精准识别、梯次减负，充分发挥托底保障功能。四是促进惠民型商业补充医疗保险健康发展。逐步过渡到由市场主导，回归商保属性，通过不断优化产品结构，提高群众的参保积极性。

（二）深化医保改革，不断提高医保基金使用绩效。一是完善门诊、住院医保支付方式改革。优化DRGs点数付费管理，研究门诊医保支付方式改革，稳步推进职工门诊共济改革；二是稳步推进医疗服务价格改革。强化医药价格监测网格化哨点建设，推进基层医疗服务价格改革，检测药品和耗材集中带量采购落实情况。三是贯彻落实药械集中带量采购。完善集采药品和医用耗材采购和按时结算全流程监管，确保完成各项集采任务，降低群众看病就医负担。

（三）强化基金监管，始终保持打击欺诈骗保高压态势。一是强化部门联动，加强社会监督。强化“一案多查、联合惩处”，做好行刑衔接、行纪衔接等工作，推进包容审慎监管执法常态化开展“双随机、一公开”跨部门检查，以基金监管集中宣传月为契机，加大宣传力度，强化社会监督，鼓励人人参与维护医保基金安全。二是构建常态化监管体系，加大检查力度。严厉查处欺诈骗保行为，强化重点领域监管，开展年度飞行检查及小规模常态化飞行检查，加强数据分析，继续推进安全体检综合巡查。持续完善提升智能审核，着力构建全流程监管体系。三是加强内控管理，推进清廉医保建设。建立健全内控内审工作机制，紧盯关键岗位、重要事项，常态化开展内控检查，扎实推进清廉医保建设，守好干部安全底线。

（四）优化公共服务，探索推进医保服务增值化改革。一是完善基层医保公共服务体系。加强县乡村三级医保网格建设，推进医保经办事项“下沉”，将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围。二是强化数字赋能实现便捷服务。加强医保电子凭证、医保电子处方、移动支付等应用场景建设，优化持续优化无零报费用结算，推进政务服务综合赋能“一件事”场景应用。三是扩大医保政策宣传覆盖面。丰富宣传内容和形式，织密政策宣传网，讲好医保改革故事，传播医保好声音，扩大医保影响力，提升医保政策宣传精准度。