龙游县医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，县医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实依法治国的基本方略，紧紧围绕法治政府建设目标和要求，坚持依法用权、依法行政、严格执法，着力提升医保法治建设水平，全面促进医保各项工作高质量发展。现将一年来的工作情况作如下报告。

一、2024年度法治政府建设的主要措施和成效

（一）聚焦责任落实，提高执法能力。

一是强化组织领导。法治政府建设是保障和促进社会公平正义，推进治理体系和治理能力现代化的重要抓手。我局紧紧围绕党的领导开展法治政府建设工作，将法治建设工作纳入重要议事日程，制定工作计划，明确分工和责任人。及时贯彻落实省、市、县关于法治政府建设的决策部署和各项要求，持续推进行政执法公开透明、合法规范。二是规范人员队伍。抓好队伍的宣传教育，组织工作人员参与省、市、县相关行政执法业务培训会。通过“周一夜学”等形式，组织全体干部开展对医保法律法规、执法程序、执法案例等内容的学习，着重对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》进行学习并开展研讨，不断提高执法人员法律知识和水平。三是抓好学法用法。严格实行行政执法人员持证上岗制度。截止2024年底，我局在岗在编应取得执法证人员均通过浙江省行政执法考试，执法持证率100%。组织本单位本部门工作人员参加国家工作人员学法用法考试，今年参考率与合格率均达100%。四是聘请法律顾问。我局聘任浙江护龙律师事务所主任叶波为顾问律师，顾问律师在规范性文件、合同管理、案件审核以及医保涉法业务等方面发挥重要作用，弥补我局没有专业法制人员的不足。

（二）提高执法透明度，规范行政权力。

全面推行行政执法三项制度。一是行政执法公示制度。在县政府官网信息公开栏中主动公开本单位权力清单、责任清单。不断建立健全行政执法的事前、事中、事后公开机制，及时在平台上录入执法信息并予以实时更新。二是落实执法全过程记录制度。执法过程中，使用执法记录仪等电子设备对日常巡查、监督检查等执法行为进行记录，并做好电子资料的存档。严格按照医疗保障行政执法文书书写标准和要求，认真做好现场检查记录、笔录等文书的制作和留底保存。三是重大行政执法决定法制审核制度。为提高行政决策的合法性和合理性，充分发挥党组在法治建设中的领导作用，明确对涉及行政处罚、协议处理方面的案件需提交党组会集体审议。今年，根据人员变动调整案件审核委员会成员，制定《龙游县医疗保障局关于调整行政处罚案件审核委员会的通知》（龙医保〔2024〕13号）。案审委对安全体检综合巡查检查、飞行检查等检查中涉及的三起重大案件进行集体讨论。2024年我局没有涉及行政诉讼、行政复议案件。

（三）践行执法为民，提高工作质效。

一是执法各项指标符合考核标准。2024年，我局双随机执法检查次数49次，双随机检查占比100%，检查事项覆盖率100%，任务完成率100%，应用信用规则率100%，跨部门联合双随机监管率达60%。二是监督检查全覆盖。2024年，我局通过安全体检综合巡查、“双随机、一公开”跨部门检查、夜查房、第三方监管，同时根据群众身边不正之风和腐败问题专项整治要求，截至目前，共检查定点医药机构175家，实现监督检查全覆盖。其中处理定点医药机构56家，追缴违规资金396.14万元。行政处罚21起，其中一般程序处理16起，简易程序处理5起，罚款共计88.53万元；处理参保人员15人，追回违规基金4.90万元，对10家定点医药机构予以诚信扣分，1家医疗机构被暂停医保服务协议，对15名医保协议医生予以扣分处理，1名予以解除医保服务协议。三是强化数据共享，避免医保基金流失风险。针对巡审联动发现的“人死卡活”现象，定期从民政部门获取死亡人员名单，及时办理中断手续，并与医保结算数据进行比对，如有异常基金支出情况，及时进行追回。四是开展医疗服务价格专项治理。重申医疗服务价格和医保支付标准，根据现行政策文件，印制《县级以上公立医疗机构医疗服务价格手册》、《基层医疗机构医疗服务价格指导手册》，并开展专题培训，指导医疗机构进行规范收费，共退回医保基金378.13万元。与39家民营医疗机构签订了医保定点补充协议，进一步明确了医疗服务项目医保支付参照执行标准、招采比例要求、相应考核指标和结果运用等。五是做好信访答复，及时回应群众关切。强化法治思维，依法依规办理信访事项和群众举报线索，不断提高干部职工运用法治思维化解矛盾的能力。严格按照法律法规规定的时限、程序开展工作，坚持“目标牵引、问题意识、过程把控、结果导向”，抓好信访各项业务工作，提升医保信访工作法治化水平。今年1月1日至12月31日，通过民呼我为平台共收到92件信访件，办结率达100%，初次信访事项化解率100%。

（四）强化法治宣传，营造普法氛围。

依托医保基金集中宣传月活动，结合宣传主题，围绕医保法律法规、政策措施等内容，开展多形式宣传活动，扩大医保法治宣传覆盖面，营造知法懂法守法氛围。一是加大线上平台普法力度，创作并拍摄短视频《医保版三打白骨精》，在电视台、微信等平台进行展播，以剧情演绎的方式，生动地将违规使用医保基金的行为展现出来，增强群众对医保政策的了解。二是拓宽线下宣传渠道，以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，结合“医保帮帮团”活动，通过进机关、进乡镇、进社区、进企业、进单位“五进”等形式广泛开展普法宣传。在各定点医药机构张贴医保普法海报，发放宣传折页、海报等宣传品，开展现场政策咨询等，使民众“抬眼可见、驻足即观”。创作小品“断交风波”，在15个乡镇街道的“村晚”上进行演出宣传，增加全民参与医保普法的热情，扩大宣传覆盖面和影响力。

二、法治政府建设存在的不足和原因

（一）行政执法人员力量不足。医保基金监管任务重，内容复杂，需要掌握医学、法律等方面知识的复合型人才。但目前基层医保局医学专业人才匮乏，法律专业人才更是寥寥无几，全县定点医疗机构71家、定点药店104家，但基金监管科仅3名工作人员，有时还要抽调参加省、市飞检工作，人员的配备与监管要求存在较大的差距。

（二）监管信息化程度不够高。智慧医保系统还不够完善，基金监管信息化程度不够高，加之定点医药机构的违规行为更加复杂和隐蔽，基金监管体系有待进一步完善。

三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责的情况

一是落实主体责任。县医保局落实党组书记严格落实法治建设第一责任人职责，坚持将法治政府建设摆在全局重要位置，与医保业务同部署、同落实。定期对法治政府建设工作开展研究，部署推进，抓好落实。二是明确职责分工。结合部门职能职责，落实关于法治政府建设工作职责，将法治建设责任细化至科室、岗位，责任到人，确保岗位人员全方位尽职履责。三是带头学习政策。严格落实理论中心组学习制度，主要领导带头学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述等知识，并开展交流研讨，积极营造尊法学法守法用法的浓厚氛围。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）强化部门联动，加强社会监督。强化“一案多查、联合惩处”，做好行刑衔接、行纪衔接等工作，推进包容审慎监管执法。常态化开展“双随机、一公开”跨部门检查，以基金监管集中宣传月为契机，加大宣传力度，强化社会监督，鼓励人人参与维护医保基金安全。

（二）开展常态化监管，加大检查力度。严厉查处欺诈骗保行为，强化重点领域监管，开展年度飞行检查及小规模常态化飞行检查，加强数据分析，继续推进安全体检综合巡查。持续完善提升智能审核，着力构建全流程监管体系。  

（三）坚持宣传教育，提升人员素质。深入开展医保行政执法培训，通过邀请专家、业务骨干人员授课等方式，开展执法人员实战演练等形式，切实提高业务水平、执法能力，努力锻造一支业务精湛、忠于职守、清正廉洁的医保高素质执法队伍。

龙游县医疗保障局

2024年1月3日