龙游经济开发区浙江凯丰新材料股份有限公司“1·27”一般机械伤害事故调查报告

2025年1月27日20时许，位于龙游县经济开发区的浙江凯丰新材料股份有限公司发生一起机械伤害事故，一人死亡，直接经济损失180余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发〔2022〕4号）的有关规定，2025年1月28日，经县政府同意，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会、经济开发区管委会等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、事故相关企业及相关人员的责任，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，龙游经济开发区浙江凯丰新材料股份有限公司“1·27”机械伤害事故是一起工人在机器运行状态下，违规进入机器传动区域，不慎被卷入致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位和个人情况

1.浙江凯丰新材料股份有限公司（以下简称凯丰公司），成立于2003年08月28日，注册地位于浙江龙游工业园区金星大道，法定代表人为计某。经营范围包括新型高分子材料研发；机制纸、加工纸制造、销售，机械加工、销售，造纸原料、化工产品（不含危险品）的销售；货物进出口。

2.死者：徐某凤，男，汉族，浙江凯丰新材料股份有限公司一分厂造纸机网部操作工。

（二）事故现场情况

事故现场位于龙游县经济开发区的浙江凯丰新材料股份有限公司一分厂二楼内,中心现场位于造纸机北侧驱网辊部位西面电机与水泥柱夹缝中，徐某凤被卷在驱网辊万向轴上，轴上另有电线缠绕，驱网辊下方有一掉落的手电筒处于开启状态。

二、事故经过及救援情况

2025年1月27日18时许，凯丰公司一分厂二楼的周某伟、徐某凤等人开始上晚班。19时30分左右，周某伟和徐某凤开始巡查设备情况，期间发现网部传动侧附近有一根水管有漏水现象。19时50分许，徐某凤独自往造纸机驱网辊部位走去，周某伟返回二楼休息室。20时许，造纸机发出报警声响，周某伟等人从休息室走出查看情况，发现有一亮着的手电筒掉落在驱网辊下方，周围未见徐某凤，随即周某伟让同事将造纸机停下开始找人。20时20分许发现徐某凤被困在造纸机驱网辊部位西面电机与水泥柱夹缝中。

发现人后，周某伟立即拨打“120”并向公司领导汇报情况同时组织救援。20时39分，公司总经办主任黄某蔚赶至现场拨打“110”报告相关情况。20时45分，县应急管理局接110警情联动通报事故情况。当日23时许，徐某凤被救出，经抢救无效当场宣布死亡。

目前，事故善后处理已结束，死者家属已得到民事赔偿。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

人的不安全行为：徐某凤安全意识淡薄，违规进入正在运行的造纸机内部，不慎被驱网辊万向轴卷入，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.安全生产责任制落实不到位。凯丰公司未建立健全造纸机湿部的岗位责任制，安全生产责任书未能根据岗位实际制订。

2.事故隐患排查治理不到位。凯丰公司虽已定期开展安全隐患巡查，但未能及时发现造纸机驱网辊外围区域缺少安全防护设施和安全警示标志，未能采取措施及时消除存在的事故隐患。

四、事故责任分析及事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

        徐某凤，凯丰公司一分厂二楼造纸机网部操作工。自身安全意识淡薄，违规进入正在运行的造纸机内部，不慎被驱网辊万向轴卷入，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议予以行政处罚的单位

        凯丰公司，未依法履行生产经营单位安全生产保障责任：安全生产责任制落实不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条第二款的规定，建议由县应急管理局依法处理。

（三）建议予以行政处罚的人员

计某，凯丰公司法人代表、主要负责人，未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不严，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项的规定，建议由县应急管理局依法处理。

（四）建议给予内部处理的人员

周某杰，凯丰公司安全员，检查本单位的安全生产状况不严，未及时排查生产安全事故隐患，建议由公司对其进行内部处理。

五、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。凯丰公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律、法规，加强自身安全生产标准化建设，建立健全并落实全员安全生产责任制，强化员工的安全教育培训，严格落实事故隐患排查治理机制，及时采取可靠措施消除存在的事故隐患，提高公司本质安全水平，确保生产安全。

（二）深化工贸行业安全隐患排查整治。应急管理部门要切实履行行业监管责任，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，加大对工贸行业的安全检查排查力度，督促指导各单位认真落实各自的生产安全责任，狠抓隐患排查整改，及时消除安全隐患，从源头上遏制事故多发频发态势，严防类似事故发生。

（三）切实加强属地管理责任。经济开发区要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，要依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

龙游经济开发区浙江凯丰新材料股份有限公司

“1·27”一般机械伤害事故调查组