龙游小南海光明铁道控股有限公司“1·19”物体打击事故调查报告
2024年1月19日12时40分许，位于龙游县小南海镇的光明铁道控股有限公司发生一起物体打击事故，一人死亡，直接经济损失150余万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发〔2022〕4号）的有关规定，2024年1月19日，经县政府同意，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会、小南海镇人民政府等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，龙游小南海光明铁道控股有限公司“1·19”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故有关单位和人员情况
1.光明铁道控股有限公司，成立于2006年01月13日，注册地位于龙游县小南海镇定埠，法定代表人为张某松。经营范围包括水泥轨枕，水泥电杆及其它水泥制品，金属结构、铁道配件制造、销售，对外投资，金属材料、建材、钢材的销售，货物进出口。
2.死者：姜某林，男，汉族，光明铁道控股有限公司轨枕车间钢丝入模工。
（二）事故现场情况
事故现场位于龙游县小南海镇光明铁道控股有限公司轨枕1车间内,中心现场位于钢丝入模区钢模东侧，钢模长度为20米宽0.8米，钢丝入模区辊道操控台位于入模区南侧间隔约2米处。套管区辊道操控台位于套管区北侧约1米处，该处操控台老旧，控制面板上无标识，指示灯不亮，下方辊道分布有三个电机。每个区域下方辊道运行均由对应的控制台操控，下方电机运转辊道方可运行，辊道运行速度约为1.5-2米/秒。
二、事故经过及救援情况
2024年1月19日11时40分许，光明铁道控股有限公司轨枕1车间钢丝入模区姜某松、苏某泉、傅某华、吴某飞、姜某林五人开始上班，站位依次为姜某松、苏某泉、傅某华、吴某飞、姜某林，每人间隔约4米，钢模经脱模、清模、套管后，沿辊道行进至入模区，由姜某松五人合力将北侧的钢丝笼放入模中，并调整到位，因两端要插入钢板卡位需要调整钢丝顶端位置，姜某松跟姜某林有时需要进入辊道内进行调整。当日轨枕钢模无需套管作业，套管区操控台未设专人操作，姜某松兼顾套管区操控台操控辊道开关运行辊道电机将套管区钢模送入钢丝入模区后关闭辊道电机。12时36分，姜某松至套管区操控台操控辊道运行将钢模送入钢丝入模区后返回入模工位作业。12时40分，姜某林至辊道内钢模东端提拉钢丝笼调整位置。恰此时，清模区钢模送至套管区后，套管区钢模因电机未全部关闭而受辊道驱动继续前行撞击到钢丝入模区的钢模，入模区钢模受撞击后向前行进，撞到辊道内作业的姜某林。
事故发生后，边上的吴某飞、毛某财等人听到声响，立即上前查看情况。发现姜某林被钢模卡在辊道内，姜某松和毛某财立即跑到套管区和入模区辊道操控台操作辊道逆行将钢模回退，将姜某林救出。另一边的工段长周某林得知后立马跑到现场。12时45分，周某林拨打“120”并向公司领导汇报情况。13时许，“120”到达现场将姜某林送去医院抢救。13时30分许，该公司负责人张某明向小南海镇政府报告事故情况，13时45分，县应急管理局接小南海镇政府通报事故情况。15时许，姜某林因抢救无效宣布死亡。
目前，事故善后处理已结束，死者家属已得到民事赔偿。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
人的不安全行为：姜某松操作套管区操控台时，未确认辊道电机完全关闭即离开操控台，套管区辊道电机运转辊道将后续钢模传送到钢丝入模区，导致事故的发生。
物的不安全状态：该轨枕1车间辊道套管区操控台设备陈旧，控制面板上无标识，无指示灯，无相应的声光报警装置，且清模区至入模区的辊道之间横跨过道，该过道处无相应的物理防护措施，该辊道安全隐患未与其它辊道同步整改。
（二）间接原因
1.岗位设置不当、操作规程缺失。光明铁道控股有限公司套管区操控台操作人员设置未专人专岗，不能及时发现套管区辊道电机未关闭这一情况，未制定套管区的安全操作规程。
2.隐患排查治理不到位。光明铁道控股有限公司虽已对轨枕车间生产线的风险开展辨识，制定了管理措施，但未及时更换陈旧的操控台设备，未采取可靠的技术措施治理存在的隐患。轨枕1车间辊道过道处未安装物理防护，而其他辊道均有安装。
四、事故责任分析及事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理意见：
（一）建议予以行政处罚的单位
光明铁道控股有限公司。光明铁道控股有限公司未履行生产经营单位安全生产保障责任：操作规程缺失，事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由县应急管理局依法处理。
（二）建议给予行政处罚的人员
张某明，光明铁道控股有限公司总经理及安全生产主要负责人，未严格履行生产经营单位负责人的安全生产保障职责：未制定套管区的安全操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不严，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议由县应急管理局依法处理。
（三）建议移送司法机关追究责任人员
姜某松，男，汉族，光明铁道控股有限公司轨枕车间员工，操作套管区操控台时，未确认辊道电机完全关闭即离开操控台，套管区辊道电机运转将后续的钢模传送到钢丝入模区，对事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由县公安局依法处理。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任。光明铁道控股有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律、法规，加强安全生产标准化建设，加强安全生产管理和投入，及时更新和淘汰陈旧设备，提高公司本质安全水平，严格落实事故隐患排查治理机制，切实做好全员的安全生产教育培训，定期开展应急救援演练，加强应急处置能力，确保生产安全。
（二）深化各领域安全隐患排查整治。应急管理和其他负有安全生产监督管理职责的部门要切实履行行业监管责任，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，加大对各领域安全检查排查力度特别是开展岁末年初安全大检查，督促指导各单位认真落实各自的生产安全责任，狠抓隐患排查整改，及时消除安全隐患，从源头上遏制事故多发频发态势，严防类似事故发生。
（三）切实加强属地管理责任。各乡镇、街道、经济开发区要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城乡建设中自觉把人民生命财产安全放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置。及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，要依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。
六、要求
光明铁道控股有限公司对上述第五部分的要求，对事故防范和整改措施建议的落实情况，于接收事故调查报告后一个月内书面报告县应急管理局。逾期未落实以上整改要求的，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）第二十七条之规定予以行政处罚。
龙游小南海光明铁道控股有限公司
“1·19”物体打击事故调查组