衢州市医疗保障局关于印发《衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”实施办法（试行）》的通知

各县（市、区）医疗保障局，市局各处室、各直属单位：

《衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”实施办法（试行）》已经局党组研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

衢州市医疗保障局

2023年10月10日

衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”实施办法（试行）

为全面落实党的二十大精神和省委、市委关于优化营商环境的决策部署，以柔性执法体系构建打造营商环境最优市，深入推进本市医疗保障领域严格规范公正文明执法，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《优化营商环境条例》等法律法规和《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》《衢州市营商环境优化提升“一号改革工程”实施方案》《衢州市优化法治化营商环境二十条措施》等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

一、基本原则

（一）本办法所称的“首违不罚”是指医疗保障部门依据法律法规的规定，对初次违法且危害后果轻微并及时改正的违法行为，可以不予行政处罚。

（二）医疗保障部门应当坚持职权法定、公平公正、过罚相当、处罚与教育相结合的基本原则，坚持严格执法与包容审慎并重的监管方式，积极推行柔性执法，激发市场活力和社会创造力。

二、适用条件及认定标准

衢州市域范围内医疗保障领域的违法行为，同时符合以下条件的，依法可以不予行政处罚：

（一）违法行为属于《衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”清单》（附件1，以下简称《清单》）所列明的违法事项范围。违法行为属于《清单》同一事项名称的，视为同一违法行为。

（二）不以欺诈骗保为目的。

（三）初次违法：经核实，当事人两年内无因同一违法行为被做出行政处罚、责令改正的处理记录。如当事人同时涉及多项违法行为的，则须两年内无因其中任一违法行为被做出行政处罚、责令改正的处理记录。

（四）违法危害后果轻微：定点医药机构违法行为造成的医疗保障基金损失低于20000元（不含本数），个人违法行为造成的医疗保障基金损失低于2000元（不含本数）。

（五）及时改正并退回基金损失。

三、适用程序

（一）办案机构在行政执法中发现当事人违法行为属于《清单》适用情形的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用的具体要求并告知填写《衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”告知承诺书》（附件2），引导当事人及时改正并作出承诺，自觉守法。

（二）对立案核查阶段，办案机构发现当事人违法行为属于《清单》适用情形的，可以不予立案。决定不予立案的，应当填写《不予立案审批表》。

（三）对立案后调查阶段，办案机构发现当事人违法行为属于《清单》适用情形的，应当按照法定程序制发《不予行政处罚决定书》。

依法作出不予行政处罚决定的，不再予以医疗保障领域各类积（记）分处理。

四、其他

（一）医疗保障行政部门应根据执法实践和法律、法规、规章“立改废释”情况，不断完善本《办法》内容，实行动态化管理，推动实现医疗保障行政执法的法律效果和社会效果的统一。

（二）“首违不罚”并未改变违法行为的违法属性，当事人仍负有停止、改正违法行为，消除社会危害性的义务。当事人拒不改正、逾期不改正或者改正后仍不符合要求的，应当依法予以相应行政处罚。

（三）违反衢州市基本医疗保险定点医药机构服务协议的行为，除涉及“可解除协议”或“解除协议”情形的，参照本办法执行。

（四）对于《清单》未列明的违法行为，根据《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律法规、规章规定，可以不予处罚的，依据其规定合理掌握裁量标准。

五、本办法自2023年11月10日起实施。

附件：1.衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”单.docx

2.衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”告知承诺书.docx

3.衢州市医疗保障领域不予行政处罚执法文书.docx

衢医保发〔2023〕60号衢州市医疗保障领域违法行为“首违不罚”实施办法（试行）.pdf