龙游开发区衢州百森服装有限公司 “4·18”高处坠落事故调查报告

2023年4月18日14时40分许，位于浙江龙游经济开发区的衢州百森服装有限公司车间内水箱制作场地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失120余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发[2022]4号）的有关规定，4月18日，经县政府同意，成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会、开发区管委会等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，龙游开发区衢州百森服装有限公司“4·18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

衢州百森服装有限公司，成立于2022年12月16日，注册地位于浙江龙游经济开发区北斗大道2号，法定代表人为张*青。经营范围包括一般项目：服装制造；服饰制造；服装辅料制造；产业用纺织制成品制造；家用纺织制成品制造；面料印染加工；面料纺织加工；洗染服务；服装服饰批发；产业用纺织制成品销售；服装辅料销售；针纺织品及原料销售；鞋帽批发；非居住房地产租赁；专业保洁、清洗、消毒服务；货物进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。该公司目前正处于设备安装阶段，尚未正式生产。

绍兴市柯桥区老吴不锈钢制品店，类型：个体户，成立于2017年09月19日，注册地：绍兴市柯桥区齐贤街道山头村环镇东路10号，经营者：吴*付。经营范围：安装：不锈钢水箱，零售：冷却塔。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目概况

2023年3月10日，双方签订购销合同，约定由绍兴市柯桥区老吴不锈钢制品店为衢州百森服装有限公司制作三个不同规格的水箱，项目总价28万元，吴*付以包清工形式雇佣李*武等人现场安装。其中1号、2号两个水箱于4月8日完工，3号（7.5m*7m*2m）水箱于2023年4月17日开始安装。

二、事故经过及救援情况

2023年4月18日14时，李*武带领学徒工王*、魏*文、魏*武在衢州百森服装有限公司3号厂房水洗弱电机房东侧部位安装焊接不锈钢水箱，王*、魏*文两人在水箱内部、魏*武在水箱外部，三人协助箱体内的李进坞作业。14时40分许，李*武发现焊枪降温水管没有出水，遂叫王*、魏*文二人检查水箱外的水泵插头，魏*文先行爬出水箱，从水箱外侧过道前去查看水泵插头情况，王*从水箱围板顶部直接跨至配电房外墙，并移步至配电房吊顶上方，随后王*踩踏处的吊顶发生破裂，王*坠落至下方配电房电缆沟内（高约3米），头、胸腹部受伤。

事故发生后，魏*文、魏*武二人立即上前查看情况并呼喊李*武救助，随后三人将王*抬至自有车辆并立即送往龙游县人民医院抢救，李*武于15时41分拨打“110”报警；当日23时许，王*因抢救无效宣布死亡。

目前，事故善后处理已结束，死者家属已得到民事赔偿。

三、事故发生的原因

1.直接原因

人的不安全行为：王*安全风险意识淡薄，对配电房吊顶牢固度认识不清，盲目在吊顶上方踩踏行走，导致自身失足坠落至电缆沟内受伤死亡。

2.间接原因

1.安全管理制度及相关操作规程不健全。衢州百森服装有限公司主体责任落实不到位，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未落实特种作业相关制度和操作规程，对外来作业人员安全管理制度缺失。

2.安全教育培训及安全技术交底不全面。衢州百森服装有限公司未对外来作业人员进行安全技术交底，致使外来作业人员对作业现场及周边的危险性认识不清。

3.事故隐患排查治理和现场监管不到位。衢州百森服装有限公司未开展特种作业内部审签，对作业现场监管不到位，配电房地面电缆沟未遮盖封堵，隐患未能有效排除。

4.安全生产投入及防护设施配备不足。绍兴市柯桥区老吴不锈钢制品店经营者吴正付对作业人员未开展安全生产教育培训和技术交底，未告知动火及临边作业相关风险，未配备相应的安全防护设备。

四、事故责任分析及事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理意见：

（一）建议予以行政处罚的单位。

衢州百森服装有限公司。衢州百森服装有限公司未履行生产经营单位安全生产保障责任：未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未制定特种作业相关操作规程，对外来作业人员安全技术交底不到位，安全事故隐患排查治理不到位，对作业现场安全管理不严，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定依法处理。

（二）建议给予行政处罚的人员。

张*青，衢州百森服装有限公司法人代表及安全生产主要负责人，未严格履行生产经营单位负责人的安全生产保障职责：未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不严，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法处理。

吴*付，绍兴市柯桥区老吴不锈钢制品店经营人，未按规定保证安全生产所必需的资金投入，对作业人员未开展安全生产教育培训和技术交底，未告知动火及临边作业相关风险，未配备相应的安全防护设备，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定依法处理。

五、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。衢州百森服装有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，严格落实事故隐患排查治理机制，强化作业现场安全管理，切实做好全员（外来作业人员）的安全生产教育培训和技术交底，提高安全生产水平，确保生产安全。

（二）强化特种作业安全监管。应急管理和其他负有安全生产监督管理职责的部门要切实履行行业监管责任，全面开展特种作业安全大排查大整治，牢牢把握作业审签、现场管理等关键环节，严厉打击特种作业领域违法违规乱象，遏制同类事故的发生。        

（三）切实加强属地管理责任。各乡镇、街道特别是开发区要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城乡建设中自觉把人民生命财产安全放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，要依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

六、要求

衢州百森服装有限公司对上述第五部分的要求，对事故防范和整改措施建议的落实情况，于接收事故调查报告后一个月内书面报告县应急局。逾期未落实以上整改要求的，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）第二十七条之规定予以行政处罚。

龙游开发区衢州百森服装有限公司

“4·18”高处坠落事故调查组