龙游县医疗保障局2022年度工作总结及2023年工作计划
2022年，在县委县政府的正确领导下，在市医保部门的精心指导下，龙游县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央关于医疗保障工作要求，以人民健康为中心，以“惠民、利民、便民”为宗旨，强化医保基金运行和监管，推动医保全民参保、支付方式改革、医保领域数字化改革、打击欺诈骗保、服务民生工程等各项工作有力有序开展，不断提升医疗保障服务能力和水平。现将情况总结如下：
一、2022年亮点工作
（一）基本医疗保险参保率位列全市第一。创新建成医保精细化管理系统，在全县273个村（社）设村级医保联络员，做到参保信息动态管理、实时共享、实时提醒，精准扩面实现“全民参保”目标。2022年全县基本医疗保险户籍应保人数396712人，已参保人数396628人，参保率达99.98%，位列全市第一。此外，全县“惠衢保”投保总人数为290841人，投保率84.54%，位列全市第二。
（二）全省首创医保基金先行支付追偿机制。针对医保基金先行支付后医保经办机构缺乏有效的追偿手段、追偿难、成本高等问题，通过向法院提交追加申请执行人申请的代位追偿新方式，在全省率先建立追偿新机制，进一步推动法治医保建设，降低基金流失风险。自新追偿方式实施以来，已向法院提交了11件先行支付后追加申请执行人的申请，涉及金额33万余元。《龙游县创新医保基金先行支付追偿方式 降低基金流失风险》在省医保局信息简报上刊发。
（三）创新打击欺诈骗保新方式。制定年度深入打击欺诈骗保专项行动方案，以摇号形式随机抽查定点医药机构。今年以来，共完成了74家定点医药机构日常检查，合计查处定点医药机构19家，追回医保基金131.78万元。制作打击欺诈骗保动漫小视频，龙游县《打击欺诈骗保，维护基金安全》获全省医保系统首届平安建设微视频比赛二等奖，作为动漫类唯一推荐参加全省平安建设微视频比赛作品。
（四）落实缓缴政策助企纾困解难。贯彻落实国家和省关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费政策规定，全面推行“免申即享”的经办模式，我县符合条件的中小微企业无需提出缓缴申请即可享受缓缴单位缴费政策，切实保障基本民生，助力企业纾困解难。截至目前，此项政策惠及用人单位3300多家，月缓交医保费用1593万元。
（五）探索建立行业自律监管新机制。2022年7月14日，龙游县两定医药机构行业协会正式成立，打通医保定点医药机构自律通道、提升行业协会自律管理能力，逐步形成医保基金政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的医保基金监管体系。协会现有会员51家，其中医保定点医疗机构45家、医保定点零售药店6家。开展医保医师业务轮训，就基金监管、DRGs医保支付方式改革、病案编码上传等相关医保政策知识进行培训，进一步规范定点医药机构医保服务行为。
（六）深入开展DRGs医保支付方式改革调研。深入分析全县2021年DRGs结算分析报告，联合卫健部门聚焦“提升县域医疗服务能力，有效控制医保基金外流”，开展专题调研，走访县人民医院、县中医医院、骨科医院，了解其DRGs工作开展情况，存在问题困难，下一步计划及控制医保基金外流的意见建议。专门组织召开全县医保DRGs支付方式改革工作座谈会，专题研究县域DRGs医保支付方式改革相关问题，撰写《关于减少我县医保基金外流的分析及对策》调研文章并获县长批示。
（七）顺利完成医保新系统上线切换工作。全力保障省“智慧医保”新系统平稳切换，新系统于2022年2月20日正式上线。全面完成贯标工作，完成原有数据迁移，彻底贯彻落实好国家医保15套标准，实现全县两定医药机构15项编码贯标及对码工作百分百落地。做好系统上线测试运行，组织专人赴县人民医院、中医院、卫健委、肿瘤医院等进行接口测试，组织医保中心全体工作人员参加新系统业务培训，全方位对新系统停机切换进行宣传。
二、存在问题
（一）专业技术力量不能满足基金监管的实际需求。在打击欺诈骗保的持续高压态势下，我县各种较明显的欺诈骗保违法行为存在的可能性比较小，但降低入院标准、小病大治、诱导住院、过度检查过度治疗、重复超标准等不规范收费等违规违约行为还有一定的普遍性，DRGs等新的医保支付方式涉及医疗管理、病案编码方面较高的专业技术。医保基金监管是一项需要配备医学、计算机信息、法律、审计等多学科专业技术人才的综合监管。目前医保部门仅有的人员、专业技术力量配备难以满足对全县163家定点医药机构、39万参保人员的监管要求。
（二）医保新系统上线数据回流受限，制约医保数字化改革进程。月度、季度、半年度医保基金支出数据对比分析、DRGs数据分析无法开展，免费用药等医保费用支付，系统尚不支持，还未拨付。医保基金运行分析监测平台无数据反馈，信息更新不及时，无法有效开展精准监管。
（三）医保电子凭证结算率不高，影响群众就医看病便捷结算的体验度和满意度。医保电子凭证结算率因“智慧医保”新系统上线切换、县人民医院和中医院系统切换、宣传时强调激活而非使用、群众使用医保电子凭证意识不强、定点医药机构积极性不高等主客观原因，导致结算率不高。未充分发挥医保电子凭证方便、快捷、安全可靠的优势，影响群众就医看病便捷结算的体验度和满意度。
三、2023年工作谋划思路
（一）医保支付方式改革有新突破。根据省、市医保支付方式改革工作要求，全面开展门诊APG支付方式改革，按照“结余留用、超支分担”的责任共担机制，开展门诊APG支付方式改革。邀请专家就APG的点数管理、人头付费管理方式对医药机构开展业务培训，提高医药机构的业务知识和能力，确保门诊APG支付方式改革平稳、有序推进。强化数据分析，深入推进DRGs第三方服务，达到有效控制医疗费用的目的。2023年将根据中公网提供的分析报告开展数据监测，对医疗机构的医疗服务行为进行监管，及时控制医疗机构不合理的医疗服务行为，实现有效控费。
（二）医保行业协会管理上新台阶。充分发挥医保行业协会的作用，组织开展行业协会自查、行业协会医保业务培训，引导定点医药机构完善医药机构自律内控制度，参与医保自律管理、开展医保自律倡议、自律服务承诺、自律检查处置等行业自律行动。促进行业加强自我管理、自我约束、自我规范，构建医保定点医药机构行业诚信经营、自律管理的良好氛围，共同维护医保基金安全。
（三）医保基金监管有新手段。引入红阵易审第三方大数据监管服务，针对医保定点医药机构纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展专项检查，进一步规范定点医药机构医疗服务行为。计划在全县范围内抽取12家医保定点医药机构，对医保基金使用情况进行数据分析，对存在疑点信息的医药机构进行现场检查，利用大数据技术进行审核、分析，查找不合理、不合规的医药、医疗行为，提升医保基金智能化监管水平。
（四）医保数字化改革有新进展。深化“智慧医保”在经办服务、内控管理、稽核监管等方面的应用，综合提升经办服务智能化水平。落实制定病贫共济主动发现机制任务，充分调研，制定实施方案，完善实施细则，实现模块功能，打造精品工程。
（五）医保窗口服务树新标杆。持续深化医保系统行风建设和推进“最多跑一次”改革，优化医保经办服务质量，提升标准化、精细化、智能化水平。对标全国医保系统医疗保障服务“14551”示范工程，以省、市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南、医疗保障经办服务大厅设置与规范服务为标准，在医保精细化管理示范村创建基础上，打造更多的市级医疗保障经办服务示范窗口和医疗保障基层服务示范点。