龙游县医疗保障局2022年度行政执法工作报告
2022年，我局全面贯彻落实县委县政府法治政府建设的各项工作要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，现将2022年行政执法情况报告如下：
一、2022年度行政执法工作开展情况
（一）加强法制队伍建设,持续提高依法行政能力
局领导班子高度重视行政执法工作，把行政执法工作纳入重要议事日程。一是加强执法制度体系建设，规范行政执法行为。坚持把制度建设摆在重要位置，在总结机构改革以来行政执法经验结合吸收借鉴各地行之有效的规范基础上，逐步完善执法制度体系建设，建立起案审委、行政处罚、案件移送等执法办案规则为代表的执法流程制度体系，基本形成了执法流程、执法协作、执法保障等制度体系。全面落实执法案件法制审核和案件评查机制，行政处罚从立案标准、查处程序、案件裁量、执法案卷进一步规范，并全面推行执法公示、全过程记录、法制审核三项制度，确保行政处罚决定公开、透明、合法、高效，提高依法行政能力。二是加强普法宣传教育，营造法制医保良好氛围。落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展法治宣传教育。2022年，我局结合4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动开展全方位的医保法制宣传和普法教育。以近年来各地医保领域查处的严重违法违规案件为例，在医保行政执法队伍、定点医药机构中开展以案为鉴、以案促改、以案促治的警示教育活动，为各类医保违规违法行为敲响警钟，在全社会形成强大震慑；开展医保8090新时代理论宣讲团精品课堂村企巡回宣讲；创新医保政策宣传载体，制作医保系列动漫小视频在龙游电视台全年播放；通过各种群众喜闻乐见的方式，开展医保知识竞赛，提高医保政策知晓度，让群众有更多的参与感、获得感。三是加强行政执法队伍建设，提高依法行政能力。领导班子带头学法用法，通过集体学习、自学、普法知识竞赛等方式学法用法增强法治意识，全面落实法治医保建设各项要求。进一步加强医疗保障系统执法人员培训，积极学习医保法律法规知识、医保执法程序、医保执法案例等内容，牢固树立坚持底线、不越红线，全力提高医保执法人员执法能力和水平，确保打造一支政治坚定、业务精通、坚持法治原则、坚守法律底线的医保执法队伍。学法用法参加率与合格率均达到100%，行政执法证持证率100%。
（二）强化综合监管，不断提升依法治理能力
为切实加强基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，我县通过健全综合监管体系，筑牢医保基金安全防线，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，让群众分享医疗保障制度改革的政策红利。
1.加强跨部门协同监管。联合卫健、市监、公安等部门，打造多部门联合综合执法体系。利用大数据平台，探索构建跨部门跨层级监管数据共享机制，实现互联互通、协同配合、精准监管。2022年，我局在查处医保违规违法案件中多次将涉及医疗服务行为规范问题及时移交卫健部门查处；在查处参保人涉嫌欺诈骗保案过程中，联系公安部门及时介入，查清事实，并将符合移交的案件及时移交公安部门立案侦查；县法院审理涉及医保基金的人身伤害纠纷案，及时通知我局以第三人身份参与诉讼；人社部门将发现的已由医保报销医疗费用的工伤事故及时通知医保部门等。
2.强化大综合一体化综合执法。一是完善大综合一体化行政执法建设，动态维护监管对象，完善执法信息。使用“大综合一体化”执法监管数字应用系统，配置电子印章、开通公共支付、开通文书号；入驻执法人员账号开通率、掌上检查率100%，年度监管计划实施率的，到期任务完成率均达到100%。二是“综合查一次”部署落实有效，2022年，我局牵头县卫健局配合完成了二级定点医疗机构的双随机、一公开检查。同时配合县卫健局，县市监局完成二级以下定点医疗机构和零售药店的双随机和即时检查。三是行政检查和处罚办案全程网办、自动留痕，线上办案率100%。
3.建立医保第三方监管及信用评价机制。一是建立医保基金第三方监管服务机制，委托第三方专业机构参与对全县定点医药机构医疗服务行为的大数据分析监督检查，提升医保基金的监管实效。二是全面贯彻执行省、市医疗保障信用管理办法和浙江省医药价格和招采信用评价制度，落实定点医药机构、医保医生协议管理，在互联网+监管过程中引入信用管理机制。2022年，对全县67家定点医疗机构98家定点零售药店和843名医保医生进行了信息采集和信用评价。
4.行政执法案件办理。一是进一步深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，全年查处定点医药机构26家，其中行政处罚2家，追回基金177.42万元、违约及处罚40.14万元。15家定点医药机构、10名医保医生被予以诚信计分处理，其中1名医生被暂停医保服务协议；查处参保人员16起共计19人次，追回基金5.39万元，其中行政处罚立案3起，移送公安机关1起，移送纪检监察机关2人。二是年度内二次组织县内165家定点医药机构开展医保基金规范使用自查自纠工作，自查存在违规违约医保基金127.44万元。三是通过意外伤第三方监管，全年受理意外伤住院核查5442人次，查实不可报124人次，涉及医疗费用227.60 万元。通过专项整治，自查自纠、第三方监管等方式，对欺诈骗保、各种违规违约行为形成有力震慑。我局不涉及行政许可事项。本年度没有行政调解、行政复议、行政诉讼案件，申请法院强制执行案件1起。
（三）加强行政执法监督，规范行政权力运行
国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日施行以来，我局牢固树立法治意识，坚持严格监管、规范执法，有力推动了医保基金监管工作走深走实。
1.扎实推进依法行政。一是全面推行行政执法“三项制度”。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》规定，全面落实行政执法“三项制度”，在县政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、救济渠道、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序。二是全面贯彻落实《医疗保障行政处罚程序办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《浙江省医疗保障条例》等法规。三是全年聘请法律顾问。法律顾问在规范性文件审查、协议签订、疑难业务经办，行政执法和债权追偿等方面提供法律咨询和意见，全年共进行法律服务20余次，有效弥补了医保局法律专业人才缺失的不足。
2.规范医保基金监管。首先是源头把关，做好基金支出预算。建立协商谈判机制，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监管，强化基金绩效使用考核。其次是信用监管，强化医保协议管理。细化协议条款，规范医药机构及医保医师医疗服务行为，加强信息体系建设。第三是建立基金预警机制，实行动态监测。对医保基金运行异常的医药机构及时分析预警，发现可疑线索及时开展核查。第四是严格内控，堵塞行业监管漏洞。完善医保内控系统，规范业务经办流程，定期梳理风险业务，不定期开展专项检查，重点核查中高风险业务，保障基金使用安全。
3.加强行业自律。2022年7月，由全县51家定点医药机构联合成立龙游县医保行业协会，行业协会成立，即对全县医保行业开展医保业务培训、医保服务行为自查自纠等活动，进一步强化了医保定点医药机构诚信意识、自律意识。
二、存在问题
医保执法队伍建设有待加强。一方面是我局现有专业执法监管人员少，监管面广量大（全县有35万参保人员、67家定点医疗机构、98家定点零售药店），执法人员少与定点医药机构多的矛盾凸显。另一方面基金监管专业技术人才短缺，医保监管工作专业性强，需要具备一定的医疗、医保、法律、信息等专业技术能力，人才队伍的培养需要一个循序渐进的过程。
三、下一步工作计划
2023年，我局将继续贯彻习近平总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略，按照省、市行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，全面依法履行政府职能，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。进一步加强基金监管，推进行业自律和信用评价建设，打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的医保治理新模式。
龙医保〔2023〕1号龙游县医疗保障局2022年行政执法工作报告.pdf
附件：行政许可案件统计报表、行政处罚案件统计报表.xls龙游县医疗保障局
2023年1月10日