龙游县医疗保障局2021年度行政执法工作报告

2021年，我局在县委县政府的正确领导和上级主管部门的精心指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实法治政府建设的各项工作要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，顺利完成打击诈骗医保基金等各类监督检查和专项整治行动，现将2021年行政执法情况报告如下：

一、2021年度行政执法工作开展情况

（一）行政执法体制机制建设

一是强化组织领导。局领导班子高度重视行政执法工作，认真学习领会习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和中央、省、市全面依法治理系列会议精神，把行政执法工作纳入重要议事议程。二是规范行政执法行为。为严格依法行政，加强医保基金行政执法监督，我局成立了案件审查委员会，负责本辖区内立案查处的重大案件进行集体审核，确保行政处罚决定公开、透明、合法、有效，提高依法行政能力。三是加强普法宣传教育。落实“谁执法谁普法”责任制，深入开展法治宣传教育。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《浙江省医疗保障条例》（浙江省第十三届人民代表大会常务委员会公告第46号）先后实施，我局结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动，开展“弘扬法治精神，维护基金安全”为主题的条例实施普法宣传；以近年来各地医保领域查处的严重违法违规案件为例，在医保行政执法队伍、定点医药机构中开展以案为鉴、以案促改、以案促治的警示教育活动，为各类医保违规违法行为敲响警钟，在全社会形成强大震慑；开展医保8090新时代理论宣讲团精品课堂村企巡回宣讲；创新医保政策宣传载体，制作医保系列动漫小视频在龙游电视台全年播放，开展医保知识竞赛，通过各种群众喜闻乐见的方式，提高医保政策知晓度，让群众有更多的参与感、获得感。

（二）行政执法队伍建设

一是深化学习培训。由领导班子带头学法用法，落实法治建设各项要求；通过集体学习、自学等方式多次组织全体干部职工学习基本法律、党内法规与业务法规，基金监管条例等，进一步增强法律意识。二是组织职工参与普法知识竞赛开展学法用法考试，学法用法参加率与合格率均达到100%；组织符合条件人员参与行政执法证考试，截止2021年底，我局符合报考条件在岗在编21人，均通过行政执法资格考试，并为执法人员换国家执法证，持证率和换证率100%，一名职工参与全国法律职业资格考试，顺利通过客观题测试。

二、2021年度行政执法具体情况

（一）行政执法案件办理

一是进一步深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，2021年6月，制定了《龙游县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，成立了由县医保局、公安局、财政局、司法局、卫健局和市监局相关领导和人员组成的龙游县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班。二是开展定点医药机构全覆盖检查，针对医药机构类型和规模不同，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等三假行为，开展不同类型不同方式的全覆盖检查。三是组织辖区160家内定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》，对纳入医保基金的医疗服务行为开展自查自纠，经过自查，共有37家定点医药机构存在不合理收费、串换收费、不规范诊疗和进销存不符等问题，合计退回医保基金98.8万元。通过各种检查，全年查处定点医疗机构19家次，定点零售药店8家次，参保人员6人次，医保协议医师15人次，合计查处金额89.54万元。

（二）行政处罚情况

2021年度，我局行政处罚立案8起，办结7起，其中移交公安3起，行政处罚处理4起，罚款金额61922.6元。我局不涉及行政许可事项。

本年度没有行政复议、行政诉讼案件。

（三）行政执法保障

一是全面推行行政执法三项制度。根据《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法》（试行）全面落实行政执法三项制度，严格按照《医疗保障行政执法事项指导目录》开展行政执法事项，全面贯彻落实2021年医保行政执法领域新制定法规或规范性文件《医疗保障行政处罚程序办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《浙江省医疗保障条例》等。在龙游县人民政府官网信息公开栏中及时准确主动公开本单位行政执法主体、执法人员、执法依据、执法程序、救济渠道、随机抽查事项清单等信息，确保执法有据、执法有序。二是全力推进“互联网+监管”。建立健全互联网+监管体系，全面使用“互联网+监管”平台，运用全省统一的行政处罚办案系统；牵头联合市场监管局开展双随机、一公开联合执法检查定点零售药店6家，配合县卫生健康局和县市场监管局开展双随机、一公开联合检查定点医疗机构分别12家和1家。监管事项覆盖率和掌上执法率均达100%。三是全年聘请法律顾问。法律顾问在规范性文件审查、协议签订、疑难业务经办，行政执法和债权追偿等方面提供法律咨询和意见，全年共进行法律服务12次，有效弥补了医保局法律专业人才缺失的不足。四是强化医保基金监管。首先是源头把关，做好基金支出预算。建立协商谈判机制，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监管，强化基金绩效使用考核。其次是信用监管，强化医保协议管理。细化协议条款，规范医药机构及医保医师医疗服务行为，加强信息体系建设。再次是动态监测，建立基金预警机制。用好医保基金运行分析监测平台，实时监测医疗机构的基金运行情况，对医保基金运行异常的医药机构及时预警、分析，发现可疑线索及时开展核查。最后是严格内控，堵塞行业监管漏洞。完善医保内控系统，规范业务经办流程，定期梳理风险业务，不定期开展专项检查，重点核查中高风险业务，保障基金使用安全。

三、存在问题

医保执法队伍建设有待加强。一方面是专业执法监管人员少。我县医保局2019年成立，编制配置少，基金监管岗位核定编制1人。现阶段对定点医疗机构的监管多以协议管理的方式进行，全县有67家定点医疗机构和93家定点零售药店，体量庞大，执法人员少的矛盾凸显。另一方面基金监管的工作专业性强，需要具备一定的医疗、医保、法律法规、信息等专业技术能力。人才队伍的培养需要一个循序渐进的过程。

四、下一步工作计划

2022年，我们将继续贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，按照省、市行政执法工作的安排部署和要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，全面依法履行政府职能，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。配强医保法治人才队伍，增强医保行政执法工作力量，推动龙游县医保领域形成公平正义、尚法守制、安定有序的依法治理局面。

龙医保〔2022〕1号龙游县医疗保障局2021年度行政执法工作报告.pdf

龙游县医疗保障局

2022年1月18日