龙游县医疗保障局不予行政处罚决定书

龙医保执不罚决字〔2021〕第004号

当事人：吴某某  

身份证号码：3300825********7214

住所或地址：龙游县詹家镇某村

现查明，吴某军隐瞒本人2018年9月意外伤害系受雇于张某某时受伤所致，谎称自行砍柴受伤申请医疗保险基金报销，骗取医保基金22160.99元。案件经龙游县人民检察院审查认为：吴某某诈骗事实清楚、证据确实充分，已经构成诈骗罪，但鉴于吴某某有坦白、认罪认罚等情节，且主动退出非法所得，于2021年7月8日对其作出相对不起诉处理。2021年8月10日，龙游县人民检察院对我机关提出检察建议，建议我局依法对吴某某骗取社会保险待遇的行为予以行政处罚。

以上事实有《龙游县人民检察院不起诉决定书》（衢龙检刑不诉〔2021〕20059号）和《龙游县人民检察院检察意见书》（衢龙检意〔2021〕20002号）等证据予以证实。

本机关认为，吴某某隐瞒第三人责任，报销医疗费用的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。”的规定，已构成骗取医保基金的行为。

鉴于吴某某骗取医保基金行为发生在2018年9月，截至2021年2月（发案时间）已经超过二年，故依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”规定，本机关对吴某某的违法行为不予行政处罚。

对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起60日内向龙游县人民政府申请行政复议；也可以在6个月内向柯城区人民法院提起行政诉讼。

当事人：吴某

身份证号码：3300825********7023

住所或地址：龙游县詹家镇某村

现查明，吴某隐瞒其父亲吴某某2018年9月意外伤害系受雇于张某某时受伤所致，谎称自行砍柴受伤申请医疗保险基金报销，骗取医保基金22160.99元。案件经龙游县人民检察院审查认为：吴某诈骗事实清楚、证据确实充分，已经构成诈骗罪，但鉴于吴某有坦白、认罪认罚等情节，且主动退出非法所得，于2021年7月8日对其作出相对不起诉处理。2021年8月10日，龙游县人民检察院对我机关提出检察建议，建议我局依法对吴某骗取社会保险待遇的行为予以行政处罚。

以上事实有《龙游县人民检察院不起诉决定书》（衢龙检刑不诉〔2021〕20060号）和《龙游县人民检察院检察意见书》（衢龙检意〔2021〕20002号）等证据予以证实。

本机关认为，吴某隐瞒第三人责任，报销医疗费用的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。”的规定，已构成骗取医保基金的行为。

鉴于吴某骗取医保基金行为发生在2018年9月，截至2021年2月（发案时间）已经超过二年，故依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”规定，本机关对吴某的违法行为不予行政处罚。

对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起60日内向龙游县人民政府申请行政复议；也可以在6个月内向柯城区人民法院提起行政诉讼。

龙游县医疗保障局

2021年9月15日